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Sind Sie mit der automatischen Terminerinnerung 48 Stunden vor dem Termin per E-Mail einverstanden?*
Sind Sie damit einverstanden, dass der Therapiebericht via E-Mail an die verschreibende ärztliche Praxis versendet werden darf?*
Ist das Ihre Erstverordnung?
Welches sind Ihre möglichen Zeitfenster für einen regelmäßigen, wöchentlich, gleichbleibenden Termin bei uns?